Como funciona o estudo do coração de Framingham

O diretor do programa Framingham Heart Study, Dr. William Castelli, está em frente à casa de Framingham, Massachusetts, que serviu como centro de pesquisa e clínica para o programa, em 22 de agosto de 1984. Nathan Benn / Corbis via Getty Images

Vinte milhas (32 quilômetros) a oeste de Boston fica a cidade de Framingham, em Massachusetts, que em 1948 foi aproveitada para se tornar o local do estudo longitudinal mais influente já feito. Conhecido como Framingham Heart Study (FHS), o projeto de pesquisa foi iniciado pelo National Heart Institute, conhecido hoje como National Heart, Lung e Blood Institute (NHLBI), e é creditado por ter descoberto muito do que sabemos agora sobre doenças cardiovasculares (DCV). DCV é uma classificação de doenças cardíacas e dos vasos sanguíneos que inclui doença cardíaca coronária, embolia pulmonar, trombose venosa profunda, doença cardíaca reumática e outras. Pessoas com DCV costumam ter ataques cardíacos e derrames, e cerca de 17,5 milhões em todo o mundo morrem de DCV todos os anos [fonte: Hajar].

Na época em que o estudo foi criado, pouco se sabia sobre as causas ou fatores de risco associados às DCV, embora na década de 1940 os cientistas soubessem que era a principal causa de morte nos Estados Unidos. Antes dessa época, doenças infecciosas como tuberculose e a pneumonia matou mais pessoas, mas os avanços no saneamento, no tratamento com antibióticos e na vacinação acabaram com isso [fonte: Framingham Heart Study].

Em 1945, o presidente Franklin D. Roosevelt morreu aos 63 anos de hemorragia cerebral (um tipo de derrame) devido à hipertensão não tratada (pressão alta). Após sua morte, tornou-se óbvio que, apesar do diagnóstico prévio de FDR de DCV, pouco se sabia sobre as causas, muito menos como os problemas cardíacos deveriam ser tratados. As pessoas achavam que morrer de DCV era inevitável. A morte de Roosevelt inspirou seu sucessor, o presidente Harry Truman, a reconhecer a prevalência de DCV como uma ameaça à saúde pública e, em 1948, ele sancionou a Lei Nacional do Coração, que estabeleceu o FHS, um esforço conjunto administrado pela Universidade de Boston e pelo NHLBI [fonte: Hajar].

A ideia era acompanhar um grande grupo de participantes dispostos, a maioria dos quais inicialmente sem sintomas óbvios de DCV, durante um período significativo de tempo. Ao fazer isso, os pesquisadores levantaram a hipótese de que certas semelhanças ou características acabariam surgindo, levando a evidências conclusivas sobre por que e como as DCV se desenvolvem. O compromisso de financiamento inicial era de apenas 20 anos, então os pesquisadores ficaram aliviados quando, em 1971, o presidente Nixon estabeleceu um contrato federal para mantê-lo funcionando [fonte: Whitney]. Mais de 40 anos depois, o estudo ainda está em andamento e agora envolve várias gerações e milhares de participantes.

Então, por que Framingham foi escolhido para este nobre objetivo, e como os pesquisadores coletaram os dados, de qualquer maneira?

Conteúdo

1. Por que Framingham?
2. Escolha dos participantes para o estudo de Framingham
3. O que aprendemos com o estudo de Framingham
4. Críticas ao Framingham Heart Study
5. Outras descobertas do estudo do coração de Framingham

Os espectadores animam os corredores enquanto eles passam pela marca de 6 milhas da Maratona de Boston em 17 de abril de 2017, em Framingham, Massachusetts. Kayana Szymczak / Getty Images

Para muitos, Framingham pode parecer uma escolha estranha para um estudo tão importante, em vez de uma metrópole mais conhecida e mais populosa, como Nova York ou Boston. A cidade foi realmente selecionada como local antes que os pesquisadores determinassem que este seria um estudo epidemiológico - ou seja, um que analisa a história da doença e seus efeitos nas pessoas ao longo do tempo.

Idealmente, o estudo teria sido estabelecido em áreas geograficamente separadas ao mesmo tempo, para representar uma ampla variedade de grupos raciais, socioeconômicos e com impacto regional. "Os investigadores de Framingham sempre estiveram cientes de que o site pode não ser representativo dos Estados Unidos e fizeram repetidamente comparações com outras regiões para testar sua generalização", observam os cientistas no site do estudo.

Na época em que a FHS começou, a população de Framingham de 28.000 era composta principalmente de brancos e de classe média. No entanto, a cidade tinha algumas coisas a seu favor como um local de pesquisa. A população era grande o suficiente para fornecer participantes, mas a cidade era fisicamente pequena o suficiente para não ser muito difícil observá-los ou checá-los. A comunidade médica e os hospitais locais também apoiaram muito o estudo. A cidade havia participado anteriormente da Demonstração da Tuberculose de Framingham, então os pesquisadores tiveram uma cooperação bastante garantida dos moradores locais [fontes: Framingham Heart Study, Whitney].

Embora não fosse de natureza idealmente diversa, havia outros grupos étnicos representados em Framingham, graças ao influxo de residentes do pós-Segunda Guerra Mundial. Essa tendência só aumentou desde o início do estudo, com Framingham agora abrigando cerca de 70.000 residentes [fonte: CityTownInfo].

Assim que os pesquisadores obtiveram uma localização, eles tiveram que descobrir como conseguir participantes suficientes.

A Demonstração da Tuberculose de Framingham

Menos de 100 anos atrás, a tuberculose (TB) devastou famílias e comunidades nos Estados Unidos, bem como no resto do mundo. A Demonstração da Tuberculose de Framingham foi o primeiro estudo de saúde desse tipo no mundo, envolvendo a participação da comunidade da cidade para fornecer dados epidemiológicos para prevenir mortes por TB.

Dominic Verelli, um participante original do Framingham Heart Study, passa por seu exame. Mark Peterson / Corbis por meio do Getty Images

Quando o estudo começou, os investigadores estabeleceram um tamanho de amostra alvo de 6.000 pessoas entre as idades de 30 e 59. Pessoas nesta janela de idade desenvolvem mais comumente DCV, mas uma amostra nesta faixa também incluiria um número significativo que ainda não apresenta sintomas . Já que a ideia era ver por que e como a DCV se desenvolve ao longo do tempo, esses dois fatores foram fundamentais. Os participantes tinham que comparecer a cada dois anos para fornecer históricos médicos atualizados e fazer exames físicos e laboratoriais. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que não havia uma causa de DCV, mas muitas, portanto, os históricos médicos e exames seriam cruciais para descobrir quais eram essas causas.

Dois terços das famílias em Framingham foram abordados para fazer parte da amostra. Os comitês cívicos locais e clubes contataram pessoalmente as pessoas para incentivá-las a participar. Esses esforços trouxeram 4.469 pessoas para os exames, o que não foi suficiente. O estudo foi expandido para incluir participantes voluntários que não haviam sido contatados inicialmente. Outros 740 desses voluntários foram adicionados ao que é conhecido como "Framingham Cohort", totalizando 5.209 homens e mulheres com idades entre 28 e 62 anos.

Duas questões resultaram desse método: O grupo de amostra não era completamente aleatório, como os pesquisadores esperavam, e o grupo participante era mais saudável do que a população em geral. Os pesquisadores acabaram adicionando pessoas com DCV ao Framingham Cohort [fonte: Framingham Heart Study].

Em 1971, o estudo se expandiu para incluir descendentes da coorte original depois que o presidente Nixon trabalhou sua mágica de extensão de pesquisas. Essa "Coorte de Filhos" era composta por 5.124 pessoas e incluía cônjuges. Este novo grupo serviu a um propósito duplo. Primeiro, adicionar as crianças permitiu que os pesquisadores procurassem evidências de agrupamento familiar de DCV, enquanto a camada extra de cônjuges permitiu o exame de jovens adultos não aparentados [fonte: Mahmood].

Em 1994, a Primeira Coorte Omni (uma das três possíveis) foi estabelecida para atender à população cada vez mais diversificada de Framingham. A primeira dessas coortes era composta por 507 pessoas com raízes nativas americanas, afro-americanas, hispânicas, indianas, asiáticas e das ilhas do Pacífico que eram locais de Framingham ou arredores.

O estudo se expandiu mais uma vez com o estabelecimento da Coorte de Terceira Geração (Gen III), que começou em 2002 e está em andamento e deve ser encerrada em 2019. Atualmente, acompanha 4.095 pessoas com idades entre 19 e 79 anos no início do estudo, que têm pelo menos um dos pais inscrito já participando da coorte de descendentes. Outro grupo adicionado à mistura é o New Offspring Spouse Cohort, composto por cônjuges da Offspring Cohort que nunca se inscreveram antes, por qualquer motivo, e que têm dois ou mais filhos participando da Geração III.

Com o tempo, as perguntas feitas nos históricos médicos e os testes administrados mudaram à medida que os pesquisadores aprenderam mais sobre as causas das DCV.

Graças ao estudo de Framingham, agora sabemos que certos comportamentos aumentam as chances de uma pessoa desenvolver DCV. Aqui estão algumas das descobertas que agora parecem comuns, mas ninguém sabia ao certo antes deste estudo - bem como a data em que a descoberta foi descoberta [fonte: Framingham Heart Study]:

• 1960: Descobriu-se que o tabagismo aumenta o risco de doenças cardíacas.
• 1961: Anormalidades do nível de colesterol, pressão arterial e eletrocardiograma aumentam o risco de doenças cardíacas.
• 1967: Descobriu-se que a atividade física diminui o risco de doenças cardíacas, enquanto a obesidade aumenta o risco de doenças cardíacas.
• 1970: Descobriu-se que a pressão alta aumenta o risco de acidente vascular cerebral.
• 1970: Fibrilação atrial (batimento cardíaco irregular) aumenta o risco de AVC em 5 vezes.
• 1976: Descobriu-se que a menopausa aumenta o risco de doenças cardíacas.

"Muito do nosso apreço pela fisiopatologia das doenças cardíacas veio dos resultados dos estudos da FHS", escreve a Dra. Rachel Hajar na revista Heart Views. "Ele estabeleceu os fatores de risco tradicionais, como pressão alta, diabetes e tabagismo para doenças coronárias. Framingham também liderou o estudo de doenças crônicas não infecciosas nos EUA e introduziu a medicina preventiva."

Essas descobertas levaram a uma mudança na saúde pública de esperar pelo aparecimento de sintomas de DCV para tentar evitá-los completamente. Como resultado, o Framingham Risk Score (FRS) - também conhecido como escore de risco clínico - foi desenvolvido. Os médicos continuam a usá-los hoje para calcular o risco de um paciente ter ou desenvolver doenças cardiovasculares em 10 anos. Cada categoria de risco tem pontos atribuídos a ela, o que ajuda os médicos a calcular o risco específico para homens e mulheres. Essas categorias incluem idade, tabagismo, pressão arterial (tratada vs. não tratada), nível de colesterol e se o paciente é diabético ou não [fonte: Davis].

A ESF também identificou outros fatores de risco que, embora não sejam tão impactantes quanto fumar ou diabetes, podem aumentar o risco de uma pessoa para DCV. Por exemplo, a menopausa, bem como questões psicossociais, como depressão, estresse e ansiedade, estão todos ligados a doenças cardíacas. A apneia do sono também está associada a um risco maior de derrame [fontes: Hajar, Zoreh].

Além do risco pessoal de DCV, o estudo visa dar aos membros da família uma ideia melhor de suas probabilidades genéticas. Em 2010, os pesquisadores produziram a primeira evidência sólida de que uma pessoa tem três vezes mais probabilidade de ter um derrame se um de seus pais tiver tido um derrame aos 65 anos. No mesmo ano, eles determinaram que as chances de um paciente ter fibrilação atrial aumentam se eles têm um parente de primeiro grau com essa condição [fonte: Hajar].

Evelyn Langley, 87, membro original do Framingham Heart Study, abraça um membro da família. Mark Peterson / Corbis por meio do Getty Images

Apesar de todos os marcos, um estudo dessa magnitude não sai sem alguns erros e críticas. Como já foi observado, a falta de diversidade no estudo há muito tempo é uma fenda na armadura. Isso colocou em questão se os resultados são realmente generalizáveis, especialmente na sociedade atual do caldeirão..

Por exemplo, uma revisão descobriu que o algoritmo de risco inicialmente estabelecido era preciso para americanos negros e brancos; no entanto, foi estimado muito alto para hispânicos, nipo-americanos e mulheres nativas americanas [fonte: Davis]. Idealmente, o acréscimo contínuo de grupos mais diversos pela FHS mitigará esse problema e fornecerá mais informações sobre como a genética e a linhagem atuam na DCV. Alguns cientistas modificaram o escore de risco FHS para ser mais aplicável a pessoas de diferentes etnias. Por exemplo, a calculadora ETHRISK foi projetada para grupos minoritários britânicos, como ancestrais indianos, de Bangladesh, chineses, irlandeses e negros do Caribe.

Também foi sugerido que os fatores de risco estabelecidos pela FHS que se aplicam tão bem aos homens podem não ser indicativos de risco de DCV em mulheres porque até 20% das mulheres que apresentam eventos coronários não têm nenhum dos fatores de risco associados [fonte: Davis ] Em um movimento semelhante à calculadora ETHRISK, foi desenvolvido um Reynolds Risk Score, que inclui alguns outros ingredientes, como história familiar e alta-teste de proteína C reativa de sensibilidade (hs-CRP) para determinar melhor o risco de doença cardíaca de uma mulher.

Outros críticos insistem que os altos níveis de gordura saturada - apontados pela FHS há muito tempo como relacionados a doenças cardíacas - são menos culpados do que a ingestão excessiva de gorduras trans, carboidratos e açúcares [fonte: Healy]. De fato, a ESF originalmente descobriu que não havia relação entre a ingestão de calorias da gordura por um participante e seu nível de colesterol. Também parecia que um solta nos níveis de colesterol correlacionados com um aumento de morte por DCV em pessoas com mais de 50 anos. Essas descobertas confundiram os pesquisadores e não foram incluídas em seu relatório oficial [fontes: Eades, Malhotra].

"Um colesterol mais baixo não é em si a marca do sucesso, ele só funciona em paralelo com outros marcadores importantes, como o tamanho da cintura encolhendo e marcadores sanguíneos diminuídos para diabetes", escreve o cardiologista Aseem Malhotra.

Com o tempo, a ESF se expandiu para olhar para outras questões médicas além daquelas envolvidas com DCV. A pesquisa de distúrbios neurológicos tem sido um ponto focal por várias décadas, particularmente depois que um programa começou em 1997, onde os participantes da ESF podiam doar tecido cerebral após a morte.

Isso permitiu que os pesquisadores observassem o impacto do processo de envelhecimento no cérebro e aprendessem mais sobre doenças neurológicas, como Parkinson ou Alzheimer. Esta pesquisa também está ajudando a desenvolver uma melhor compreensão dos riscos genéticos dessas doenças.

Uma placa de rua em Framingham apregoa seu lugar como o lar deste famoso estudo do coração. mgstanton / usado sob licença Creative Commons (CC BY 2.0)

Além disso, um exame recente dos participantes do Offspring Cohort encontrou uma possível ligação entre o consumo de bebidas adoçadas artificialmente e demência e derrame. Especificamente, aqueles que consumiram um ou mais desse tipo de bebida por dia tiveram 2,9 vezes mais probabilidade de ser diagnosticado com doença de Alzheimer e três vezes mais probabilidade de sofrer acidente vascular cerebral isquêmico (acidente vascular cerebral como resultado de coágulos de sangue) do que aqueles que não 't [fonte: Bachert].

Em uma nota mais alegre, outro estudo usou dados genéticos coletados pela FHS para determinar que muitos casais se parecem por causa da preferência consciente ou inconsciente por certas características, como altura, peso, classe social e religião. Os dados da FHS mostraram que, embora essa prática tenha ocorrido no pós-Segunda Guerra Mundial, ela diminuiu consistentemente nas décadas desde [fonte: Sebro].

Pelo menos 1.200 artigos foram publicados em revistas médicas importantes usando dados da FHS [fonte: Hajar]. E à medida que este estudo notável continua, sem dúvida haverá muitos mais por vir.

Nota do autor: Como funciona o Framingham Heart Study

Quase todos nós já sofremos o impacto de algum tipo de doença cardíaca, seja em primeira mão ou por meio de um ente querido. Como alguém que perdeu uma de suas pessoas favoritas sem avisar por causa de um catastrófico infarto do miocárdio, espero que essa valiosa pesquisa continue por muitos anos, certificando-me de ajustá-la ao longo do caminho para ser mais generalizável para todos os tipos de pessoas.

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Mais ótimos links

• Associação Americana do Coração
• Framingham Heart Study

Fontes

• Bachert, Alexandria. "Estudo encontra refrigerante diet associado a acidente vascular cerebral, demência." MedPage hoje. 20 de abril de 2017 (18 de junho de 2017) https://www.medpagetoday.com/primarycare/dietnutrition/64681
• Boston.com. "Framingham's TB Study 1916-1923 - Pavimentando o caminho para o Framingham Heart Study (1948)." 2017 (18 de junho de 2017) https://www.boston.com/event/framinghams-tb-study-1916-1923-paving-the-way-for-the-framingham-heart-study-1948-5345765
• CityTownInfo. "Framingham, Massachusetts." 2017 (18 de junho de 2017) http://www.citytowninfo.com/places/massachus/framingham
• Davis, Margot MD e Margot Davis, MD, Jason Andrade, MD, FRCPC, Carolyn Taylor, MD, MPH, FRCPC, Andrew Ignaszewski, MD, FRCPC. "Fatores de risco cardiovascular e modelos de previsão de risco: reconhecendo a liderança do Dr. Roy Dawber." British Columbia Medical Journal. Set. 2010 (18 de junho de 2017) http://www.bcmj.org/article/cardiovascular-risk-factors-and-models-risk-prediction-recognizing-leadership-dr-roy-dawber
• Framingham Heart Study. "Antecedentes Epidemiológicos e Desenho:
• Framingham Heart Study. "Antecedentes Epidemiológicos e Desenho: O Estudo de Framingham." 2017 (18 de junho de 2017) https://www.framinghamheartstudy.org/about-fhs/background.php
• Framingham Heart Study. "Nova Coorte de Cônjuges Filhos." 2017 (18 de junho de 2017) https://www.framinghamheartstudy.org/participants/new-offspring-spouse.php
• Framingham Heart Study. "Coortes Omni." 2017 (18 de junho de 2017) https://www.framinghamheartstudy.org/participants/omni.php
• Framingham Heart Study. "Programa de doação de tecido cerebral pós-morte." 2017 (18 de junho de 2017) https://www.framinghamheartstudy.org/participants/brain-tissue-donation.php
• Framingham Heart Study. "Coorte de terceira geração". 2017 (18 de junho de 2017) https://www.framinghamheartstudy.org/participants/generation-three.php
• Hajar, Rachel. "Contribuição de Framingham para a doença cardiovascular." Visualizações do coração. Abril a junho de 2016 (18 de junho de 2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966216/
• Mahmoon, Syed S. e Daniel Levy, Ramachandran S. Vasan e Thomas J. Wang. "The Framingham Heart Study and the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: A Historical Perspective." The Lancet. 15 de março de 2014 (18 de junho de 2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159698/
• Whitney, Kathy. "O impacto histórico do Framingham Heart Study foi examinado." Notícias da Universidade Vanderbilt. 3 de outubro de 2013 (18 de junho de 2017) https://news.vanderbilt.edu/2013/10/03/framingham-heart-study-landmark-impact-examined/
• Zohreh Khayyam-Nekouei e Hamidtaher Neshatdoost, Alireza Yousefy, Masoumeh Sadeghi e Gholamreza Manshaee. "Fatores psicológicos e doença cardíaca coronária." ARYA Atheroscler. Janeiro de 2013 (18 de junho de 2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653260/