O que é morte cerebral? Novas diretrizes oferecem respostas.

O que é morte cerebral? Embora o termo seja usado para desligar ventiladores e orientar a doação de órgãos, não houve um único processo que determina quando ocorreu a morte cerebral.

Isso pode estar prestes a mudar: novas diretrizes podem tornar mais uniforme o processo de declaração de morte cerebral. A morte cerebral é um conceito bastante antigo, que remonta ao advento da ventilação mecânica e outras tecnologias que podem manter o corpo de uma pessoa infundido com oxigênio, mesmo quando a função cerebral desaparece irrevogavelmente. A primeira definição clínica de morte encefálica foi publicada em 1968, e os fundamentos ainda se aplicam: A morte encefálica é diagnosticada quando o paciente perde a capacidade de consciência, não mostra reflexos do tronco encefálico, como a reação das pupilas à luz, e não consegue respirar independentemente.

Em alguns casos de destaque, no entanto, os familiares de um paciente não aceitam o diagnóstico de morte encefálica. Em alguns desses casos, o corpo do paciente pode sobreviver por um longo tempo se mantido em um ventilador e alimentado por um tubo de alimentação. Em 2013, por exemplo, uma garota californiana de 13 anos chamada Jahi McMath foi declarada com morte cerebral após uma cirurgia de rotina. A família de McMath se recusou a aceitar a declaração e instituiu uma batalha legal para manter a criança em aparelhos de suporte vital; eventualmente, o hospital liberou McMath para sua mãe, que se mudou para Nova Jersey e manteve a criança em um respirador e tubo de alimentação. A controvérsia se seguiu, em parte porque alguns médicos alegaram que ela recuperou sinais de função cerebral, como atividade elétrica nos anos subsequentes, enquanto outros argumentaram que não houve recuperação. Os rins e o fígado de McMath falharam em 2018, e ela foi retirada do suporte de vida.

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As opiniões divergentes no caso de McMath destacam um pouco da variabilidade em como a morte cerebral é determinada médica e legalmente. A mãe de McMath mudou-se para New Jersey porque, enquanto sua filha estava legalmente morta na Califórnia, New Jersey tem isenções religiosas mais brandas ao conceito de morte por critérios neurológicos; em Nova Jersey, McMath foi considerado vivo e poderia continuar a receber assistência médica financiada por seguro.

Os critérios para determinar a morte encefálica variam de estado para estado, diz o Dr. Gene Song Yung, neurologista clínico da Keck School of Medicine da University of Southern California. Um estudo de 2008 publicado na revista Neurology descobriu que diferentes centros de saúde tinham variações na forma como determinavam a morte encefálica, desde diferenças em como o exame clínico para determinar a morte encefálica era feito até testes adicionais realizados durante o procedimento de remoção da ventilação mecânica para ver se o paciente conseguia respirar por conta própria.

"Isso é um problema, porque em um aspecto alguém pode ser declarado morto em um local e não morto em outro, mas também porque isso leva a uma pequena confusão entre a população em geral e até mesmo entre os médicos sobre como determinar a morte encefálica", Yung contou .

Esclarecendo a morte

Yung liderou um esforço internacional, o World Brain Death Project, para esclarecer o que é a morte encefálica e os requisitos básicos para determinar a morte encefálica. Publicado em 3 de agosto na revista JAMA. As novas recomendações definem morte encefálica, também conhecida como "morte por critérios neurológicos" como "a perda completa e permanente da função cerebral definida por um coma não responsivo com perda de capacidade de consciência, reflexos do tronco cerebral e capacidade de respirar independentemente". (Os críticos do conceito de morte encefálica às vezes apontam para a possibilidade de funções cerebrais não incluídas nesta definição, como a secreção de hormônios para manter o volume sanguíneo. Essas funções ainda podem ocorrer em algumas pessoas cuja capacidade de consciência e função do tronco encefálico são destruídas .)

Embora muitas sociedades profissionais e sistemas de saúde individuais tenham divulgado suas próprias diretrizes e procedimentos, este é o primeiro esforço internacional de colaboração entre sociedades para fazê-lo.

As recomendações descrevem os detalhes de como saber se alguém atende aos critérios para morte encefálica, como excluir condições que possam imitar os critérios para morte encefálica. Por exemplo, alguém que toma um medicamento que induz paralisia não mostra movimento dos membros em resposta à dor ou outros reflexos semelhantes. Outras etapas incluem garantir que um período de tempo suficiente tenha passado para fazer o diagnóstico - 24 horas no mínimo para morte causada por falta de oxigênio no cérebro - e testar uma série de reflexos básicos controlados pelo tronco cerebral. O teste final é o teste de apnéia, que determina se a pessoa pode respirar por conta própria, outro processo controlado pelo tronco cerebral. As diretrizes também fornecem as primeiras recomendações formais de como determinar a morte encefálica em uma pessoa que está sendo apoiada por oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), um processo que circula o sangue da pessoa fora do corpo para oxigená-lo por máquina, em vez de pelo coração e pulmões. Pessoas em ECMO não estão usando ventiladores, então o processo usual de interromper a ventilação para ver se uma pessoa pode respirar por conta própria não funciona. Em vez disso, as recomendações pedem para ajustar a máquina para que ela não remova o dióxido de carbono do sangue por conta própria. O acúmulo de dióxido de carbono é o que desencadeia a inalação em uma pessoa viva. Se o acúmulo de dióxido de carbono não fizer a pessoa respirar, é um sinal de que ela está morta.

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As novas diretrizes discutem formas de os profissionais de saúde lidarem com as situações em que a família discorda da necessidade de avaliação de morte encefálica ou nega os resultados dessa avaliação. Os médicos devem ser treinados para entender as culturas da comunidade que seu hospital atende e devem colaborar com uma equipe multidisciplinar, incluindo conselheiros espirituais e especialistas em cuidados paliativos, ao lidar com um paciente que pode estar com morte cerebral. Em alguns casos, pode ser razoável manter o paciente em um ventilador por um curto período, mesmo após a declaração do óbito, como quando os familiares viajam para ficar ao lado do leito, afirmam as recomendações. No entanto, as diretrizes provavelmente não encerrarão o debate sobre a natureza fundamental da morte encefálica, conforme evidenciado pela recomendação de que a administração do hospital tente lidar com as divergências internamente em vez de recorrer ao sistema legal. Mais pesquisas são necessárias sobre por que os parentes próximos solicitam que uma pessoa que foi declarada com morte cerebral permaneça em um ventilador, e com que frequência esses pedidos são feitos, concluíram os autores do World Brain Death Project.

Apesar do surgimento de novas tecnologias, como a ressonância magnética funcional (fMRI), que pode medir a atividade cerebral, o diagnóstico de morte cerebral ainda é melhor feito por um exame clínico à beira do leito, descobriram os pesquisadores do World Brain Death Project. Isso ocorre porque a definição de morte encefálica está centrada na função do paciente, diz o Dr. Claude Hemphill, chefe da divisão de neurologia do Hospital Geral Zuckerberg San Francisco, que não esteve envolvido na elaboração das recomendações.

“É baseado na pessoa, não em alguma fisiologia ou anatomia de 'há fluxo sanguíneo?', Ou 'há um neurônio que está intacto em algum lugar?'”, Disse Hemphill. .

Os procedimentos do San Francisco General para declarar morte por critérios neurológicos já correspondem às novas recomendações de perto, disse Hemphill, embora o hospital possa integrar algumas das orientações mais recentes, como as recomendações para pacientes com ECMO.

A orientação provavelmente será importante para padronizar o diagnóstico de morte encefálica nos Estados Unidos, mas também será particularmente útil internacionalmente, disse o Dr. Jose Suarez, diretor de Neurociências Critical Care da Universidade Johns Hopkins. Muitos países menos desenvolvidos carecem de critérios para morte encefálica, e as novas recomendações podem ajudar esses países no desenvolvimento de suas próprias estruturas consistentes.

"Tivemos uma cooperação verdadeiramente internacional aqui, pessoas de todos os continentes trazendo seus conhecimentos para o assunto e concordando, o que é incrível", disse Suarez, que não estava envolvido no projeto. .