Como pais e médicos podem apoiar crianças transexuais

Cada criança é diferente e, portanto, tem necessidades diferentes. Algumas crianças querem correr fora o dia todo; outros querem sentar-se em casa com um livro. Alguns têm facilidade em fazer muitos amigos; outros lutam. Algumas crianças se sentem totalmente à vontade com o sexo que lhes foi atribuído ao nascer, e outras não se adaptam tão perfeitamente às expectativas.

Ser pai de qualquer criança é um desafio. Mas um desafio que os pais de crianças que não se adaptam ao gênero - isto é, aqueles cuja expressão de gênero é diferente das expectativas convencionais de masculinidade e feminilidade - enfrentam é que pode ser difícil obter boas informações sobre o tipo de apoio de que seus filhos precisam. (Nem todas as pessoas que não se enquadram no gênero se identificam como transgêneros - um termo que descreve pessoas cuja identidade de gênero ou expressão de gênero difere do que é tipicamente associado ao gênero que lhes foi atribuído no nascimento - e vice-versa, de acordo com GLAAD.) Uma pesquisa do Google sobre como cuidar de crianças transgênero ou não-conformes com o gênero traz muita desinformação, incluindo sobre como é realmente um bom suporte para crianças trans.

conversou com pediatras que afirmam e apóiam responsavelmente crianças trans e não-conformes com o gênero sobre os fatos e mitos do atendimento médico para esses jovens. Eles responderam a perguntas sobre o que os pais podem fazer para apoiar seus filhos que não estão em conformidade com o gênero e como podem garantir que seus filhos recebam o melhor cuidado possível. [25 dicas científicas para criar crianças felizes (e saudáveis)]

O primeiro passo é sempre uma conversa, conduzida pelo paciente.

O Dr. Daniel Summers, um pediatra de clínica geral da área de Boston, disse que se esforça para entender a expressão de gênero de seus jovens pacientes em seus termos - principalmente quando eles lhe dizem que não se sentem confortáveis ​​com o gênero que lhes foi atribuído no nascimento ou que pertencem a um gênero diferente.

"Eu descobri: 'Bem, o que isso significa para você?'", Disse ele. "'Isso significa que é assim que você tem sido capaz de viver? É assim que você quer viver? É algo que você pode contar a outras pessoas?'"

Summers e dois outros pediatras disseram que seu objetivo nunca é encorajar os pacientes a expressarem uma identidade particular. Em vez disso, ele tenta criar um espaço onde se sintam à vontade para discutir francamente seus próprios sentimentos sobre o assunto.

O Dr. Andrew Cronyn, um pediatra em Tucson, Arizona, que atendeu mais de 70 pacientes que não se adaptam ao gênero como parte de sua prática geral, disse que algumas crianças afirmam uma clara preferência de gênero desde muito jovens.

"Para algumas dessas crianças", disse ele, "significa que, quando tinham 3 anos de idade, começaram a fazer perguntas aos pais, como: 'Quando vou ter um pênis? Por que tenho que usar essas roupas de menino todas o tempo? Por que não posso usar um vestido? Não sou um menino. Sou uma menina. '"

As expressões de gênero de outras crianças são mais ambíguas, disse ele.

A Dra. Olivia Danforth - que atende pacientes jovens em Corvallis, Oregon, e ajuda a administrar uma clínica para adultos trans - disse que, nesses casos, seu papel é fornecer informações aos pais e crianças, tranquilizá-los de que sua situação é normal e permitir eles sabem sobre os recursos que podem acessar se as identidades de gênero das crianças se tornarem uma fonte de angústia.

Cronyn disse que muitas vezes conecta os pais com grupos de apoio locais e acampamentos de verão para famílias com crianças que não se adaptam ao gênero.

O objetivo lá, disse ele, é "dar às pessoas a chance de conhecer essas outras famílias. E às vezes, eles vão ... depois falam com seus filhos, e eles vão perceber que este não é realmente o caminho que estão seguindo - é um garotinho que quer usar esmalte, mas ele não é transgênero ", disse Cronyn. "E ele está perfeitamente feliz com seu corpo e seu gênero agora."

Mas às vezes, disse ele, uma criança expressa que deseja fazer a transição - o que significa afirmar publicamente o gênero ao qual ela sabe pertencer. A melhor coisa que os pais e profissionais de saúde podem fazer por essas crianças, disse ele, é seguir seu exemplo.

Crianças, não médicos, lideram o caminho durante a transição.

O primeiro passo na transição, disse Cronyn, não é médico. É social.

Isso é especialmente verdadeiro em crianças que ainda não entraram na puberdade e cujos corpos ainda não apresentam muitas marcas óbvias de sexo, disse ele. As crianças vão deixar seus amigos na escola, professores e famílias em geral saberem sobre seus gêneros. Isso muitas vezes envolve a adoção de um novo nome e quase sempre envolve informar as pessoas sobre os pronomes corretos para usar com elas.

Freqüentemente, as crianças que fazem a transição também fazem mudanças na maneira de se vestir para marcar claramente seus gêneros - embora Danforth diga que é importante entender que (assim como seus colegas cisgêneros ou não-transgêneros) nem todas as crianças trans vão querer se vestir formas estereotipadas de seus gêneros. [Por que Pink está associado com Girls e Blue com Boys?]

Cronyn disse que muitas vezes vê uma diferença entre como meninos e meninas trans lidam com as transições.

“Alguns dos meninos farão uma transição social imediata”, disse ele. "Eles vão cortar o cabelo curto, usar roupas de menino. Eles podem usar fichários; eles podem usar um empacotador."

As meninas podem ser um pouco mais cautelosas, disse ele. "Muitas vezes, eles percebem os problemas de segurança relacionados a alguém visto como masculino se apresentando como uma mulher", disse Cronyn.

Garotas trans em sua prática geralmente levam o processo de assumir uma postura mais lenta, disse ele, mas tendem a ser tão consistentes em suas intenções de transição quanto os garotos trans. A coisa mais importante que os pais, familiares e amigos podem fazer quando uma criança transita socialmente, disse Danforth, é respeitar e afirmar o gênero que a criança expressa.

Crianças pré-púberes não tomam hormônios e menores nunca fazem cirurgia genital.

Muitos alarmes sobre cuidados de saúde para crianças trans sugere falsamente que os médicos pressionam as crianças a fazerem mudanças permanentes em seus corpos. Todos os pediatras que falaram para esta história enfatizaram que isso não é verdade e que eles não conhecem nenhum médico que faria isso.

Crianças que ainda não atingiram o estágio de puberdade em que começam as mudanças físicas não recebem medicamentos de nenhum tipo, disse Cronyn. Para as crianças que os desejam, esses tratamentos só começam quando a puberdade começa para valer. E o primeiro estágio do tratamento não é hormônios. Em vez disso, os médicos prescrevem bloqueadores da puberdade para as crianças, que podem colocar essas mudanças em "pausa" com segurança. Esse é o padrão de tratamento aprovado pela Pediatric Endocrine Society (PES) e pela Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH). (Um representante da Academia Americana de Pediatria disse que há uma declaração oficial de política sobre o assunto em andamento, que será publicada ainda este ano.)

Há algumas evidências limitadas de que os bloqueadores da puberdade podem afetar a altura e a densidade óssea, mas Cronyn disse que esses riscos são baixos o suficiente para que ele nunca tenha encontrado problemas em sua prática. Pesquisas mais recentes lançaram dúvidas sobre a ideia de problemas de densidade óssea.

Em sua clínica, disse Cronyn, nenhuma criança jamais recebe qualquer medicamento relacionado à transição, a menos que tenha sido comprovadamente "insistente, consistente e persistente" sobre seu gênero por pelo menos seis meses. (Novamente, isso de acordo com as diretrizes PES e WPATH.)

Ao mesmo tempo, disse Danforth, os pais devem estar cientes de que alguns médicos levam essa ideia longe demais.

“A grande cautela, eu acho - que pode ser difícil para os pais que estão nervosos de resistir - é prestar atenção a que tipo de termos e condições um provedor deseja atribuir aos cuidados”, disse ela. "Tem havido uma tradição histórica de fazer os pacientes pularem de obstáculos e agirem de maneira arbitrária."

Por exemplo, ela disse, pode-se esperar que meninas trans sempre usem um vestido e pintem as unhas para "provar" seu sexo, embora haja muitas meninas cisgênero que não fazem nenhuma dessas coisas. Agir abertamente, estereotipadamente masculino ou feminino, disse ela, não é uma condição que um médico responsável estabelece antes de interromper a puberdade.

Por que interromper a puberdade? Há um risco real, disse Danforth, de que as crianças se machuquem ou até mesmo tentem o suicídio se seus corpos começarem a se desenvolver de forma a desencadear uma disforia debilitante (uma sensação de conflito entre a identidade de gênero e a apresentação física ou social).

Há evidências para a ideia de que apoiar crianças trans em suas transições pode proteger sua saúde mental. Um estudo de 2015 publicado no The Journal of Adolescent Health mostrou que crianças trans em geral correm um risco muito maior de suicídio, mas um estudo de 2016 na revista Pediatrics mostrou que adolescentes que recebem apoio em sua transição parecem não estar mais deprimidos e apenas ligeiramente mais ansiosos do que seus pares cisgênero.

A saúde mental do adolescente não é a única razão para os bloqueadores da puberdade, disse Cronyn. Mesmo crianças trans que não passam por automutilação durante a puberdade descontrolada correm o risco de desenvolver características físicas indesejáveis ​​que são difíceis ou impossíveis de reverter. Os bloqueadores da puberdade, disse ele, são uma forma segura e eficaz de evitar problemas físicos que alteram a vida das crianças, sem começar a tomar hormônios nas crianças antes de estarem prontos - ou antes que a maioria dos médicos se sinta confortável em prescrevê-los. O objetivo, disse Danforth, é proteger as crianças de terem que passar por uma puberdade que não é certa para elas.

"Se você nunca desenvolver totalmente os seios, nunca terá que fazer uma reconstrução torácica", disse Cronyn. "Se você nunca desenvolver um pomo de adão, nunca terá que raspar seu pomo de adão."

Além disso, as crianças, com orientação médica, podem decidir parar de tomar esses bloqueadores da puberdade para que a puberdade comece por conta própria.

Muitas discussões sobre a transição não se concentram nos bloqueadores da puberdade ou nos hormônios, mas na ideia de cirurgia. No entanto, Cronyn, Danforth e Summers disseram, a noção de crianças trans fazendo cirurgia é em grande parte um mito.

As clínicas simplesmente não oferecem cirurgia "de baixo" de qualquer tipo - o que significa cirurgia para mudar os órgãos genitais de uma pessoa - para crianças com menos de 18 anos. E embora as diretrizes da Associação Profissional Mundial para Saúde Transgênero (WPATH) permitam a cirurgia de "alto nível" - cirurgia para remover seios e reconstruir o tórax - para certos meninos adolescentes "após um longo tempo vivendo no papel de gênero desejado e após um ano de tratamento com testosterona", esse curso de tratamento não é comum.

Os hormônios não começam até muito mais tarde no processo de transição.

O objetivo das crianças trans que recebem hormônios é permitir que seus corpos se desenvolvam de acordo com seus gêneros, disse Cronyn. E as crianças nunca os recebem, a menos que tenham alcançado a puberdade e tenham expressado de forma consistente e persistente que desejam recebê-los.

Uma vez que as crianças comecem a tomar hormônios, disse Cronyn, elas passarão por puberdades que são, em muitos aspectos, indistinguíveis das de seus colegas cisgêneros. As vozes dos meninos se aprofundam mais do que as das meninas; eles desenvolvem as maçãs de Adam e os pelos faciais; e desenvolvem estruturas faciais impulsionadas pela testosterona. As meninas desenvolvem seios; suas vozes não se aprofundam tanto quanto as dos meninos; e eles desenvolvem estruturas faciais movidas a estrogênio.

Normalmente, disse Cronyn, as meninas trans permanecem com bloqueadores da puberdade enquanto seus corpos ainda produzem altos níveis de testosterona, enquanto os meninos trans podem parar de tomá-los assim que começam a tomar hormônios, porque "a testosterona é um trator".

Os hormônios mudam os tipos de riscos médicos que essas crianças enfrentam, disse ele - meninos trans que tomam hormônios têm maior risco de calvície, por exemplo, e meninas trans que tomam hormônios têm maior risco de coágulos sanguíneos - mas esses riscos não são tão diferentes de seus pares cisgêneros '.

A diferença mais significativa entre a puberdade quanto aos hormônios e a maioria das puberdades não induzidas por drogas, disse Cronyn, é a fertilidade. Os hormônios podem tornar difícil para pessoas trans terem filhos biológicos. Alguns pacientes e suas famílias optam por armazenar óvulos e espermatozóides antes que os hormônios comecem, disse ele, embora isso possa ser um processo caro e às vezes difícil.

"O que também temos que olhar, porém, é o risco de não tratar [crianças que não se conformam com o gênero]", disse ele.

Crianças que tiveram o tratamento suspenso ou que são pressionadas a suprimir seus gêneros correm um risco significativo de automutilação e outros problemas de saúde mental.

"Não fazer nada não é uma ação benigna", disse Danforth. "Não é neutro, porque [as crianças] não têm escolha sobre o que está acontecendo com seus corpos."

Forçar uma criança trans a passar pela puberdade sem bloqueadores ou hormônios, talvez com a ideia de que eles podem fazer a transição como adultos, faz muito mal e não adianta, disse ela.

"Nós sabemos com certeza que se essas crianças são aceitas ou rejeitadas, isso nunca afetará se são trans ou não, ou se são do gênero que são ou não", disse Danforth. "Mas é uma coisa de vida ou morte. Há potencialmente vidas sendo perdidas por não sermos solidários e compassivos com essas coisas."

O debate mais significativo entre os médicos responsáveis, Danforth e Cronyn disseram, não é sobre o fornecimento de hormônios para as crianças, mas sobre quando começar. Os padrões atuais, baseados na idade de consentimento na Holanda, instruem os médicos a esperar até uma criança completar 16 anos para começar a tomar hormônios.

Cronyn e Danforth argumentaram que, em alguns casos, a longa espera pode ser irresponsável, colocando a criança na posição de permanecer pré-adolescente até o segundo ano do ensino médio. Alguns médicos, eles disseram, estão começando a considerar seriamente oferecer hormônios mais cedo para crianças que os desejam.

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